暴食症的定義

「量多、失控」四個中文字就是暴食行為最核心的意義。前者與一般人的食量做比對,後者則是當事人在進食過程中,即使已經吃得很多但仍無法自制的繼續吃下去。簡言之,一個人在很短得時間吃下超越常人食量的食物,並且無法自控,就算有暴食行為了。

有大約半數厭食症患者也有暴食行為,所以目前暴食症是指體重不到厭食症標準,但持續有暴食行為的人,根據當前的醫界共識,當事人只要每週有一次的「代償行為」來處理暴食行為所致的熱量攝取過高,且持續三個月以上,就算有暴食症了。

 在此,「代償行為」成為一個重要的定義,因為所有暴食症患者害怕體重過重,在吃下大量食物後,都會採取各種方式避免發胖,其中最常見的就是節食,甚至禁食,而有超過半數患者採用更不健康的自我催吐,或者使用大量瀉劑的方式,企圖減少食物的吸收。

平均每週一次暴食,並且有代償行為,時間長達三個月以上,就可診斷有暴食症。

暴食行為的的兩個機轉

暴食行為與其他憂鬱焦慮等精神官能症類似,其實就是人類正常心身反應的極端版。暴食症狀的細節人人不同,但基本上有兩個被研究較清楚的幾轉:過度節食與情緒性飲食。

過度節食:對於曾經努力減肥的人,應該都會經驗過所謂「溜溜球效應」(yo-yo effect)。努力節食可以讓人的體重短暫明顯的下降,但要長期維持低體重通常不容易。除了少數變成厭食症而持續體重過低之外,大多數人都可能會控制不住大吃,將減掉的體重又增加回去,甚至變得更重。那些發生暴食行為的厭食症患者,所面臨的狀況與暴食症患者其實相似,都是過度節食與暴食之間無止境的循環。臨床上,筆者看過許多極端的案例,體重會在三四十公斤與八九十公斤體重間上上下下,有更多的病人則是體重長期變化不多,但是因為怕胖而不斷節食,又因為吃太多就去催吐。簡而言之,暴食行為是身體為了維持體重恆定的方式之一。暴食症患者就是在維持完美身材與身體的反撲之間掙扎。

情緒性飲食:許多暴食症個案白天努力求學或工作,也很節制飲食,晚上夜深人靜,則買了大量食物「犒賞」自己,大吃一頓之後,後悔催吐或者強迫自己劇烈運動,企圖消耗掉過多的熱量。許多個案甚至在養成習慣後,每天放學或下班會計畫性的採購,暴食到受不了,再依計畫吐掉,但是通常都還是會後悔。到了這種地步,節食暴食催吐的自動化行為變成一種行為的癮,甚至有時候是生活當中最能夠撫慰當事人的時段,雖然這個方式十分病態。

催吐對於暴食的影響

許多暴食症患者都有催吐的習慣,他們透過這種方式,期待在短時間內可以將多吃的食物加以排除,殊不知這個習慣也會加重暴食的生理趨力。催吐因為干擾正常攝食生理過程,只會惡化暴食行為,無助於減少總熱量的攝取。

身體:暴食患者的戰場

著名的美國心理學家與作家Margo Maine, 曾經出版一本暢銷書「Body Wars」,這本書的標題,很生動的點出暴食症患者所發生的問題:以自己的身體作為完美主義與生理慾望間無止盡的戰場。

陳冠宇醫師與數百位暴食症患者面對面討論過私密的問題,也曾督導許多與暴食症患者一對一會談的治療師,對於自己身體的不滿是個很常見的議題。雖然從外觀來說,這些病人其實大多很清秀漂亮,甚至許多在眾人眼中十分美麗,但是潛藏在患者內心深處,則是自卑與缺乏自信。對於身體的不滿,是她們共通的感受。透過暴食與催吐等劇烈的行為,她們好像在懲罰不乖、背叛自己意願的身體,也難怪有位專門治療飲食疾患的精神科醫師寫出「被背叛的身體」(The Body Betrayed)這樣的著作。

中國有句名言:「身體髮膚,受之父母」,討厭甚至恨惡自己的身體,其實也有可能代表對於父母的矛盾態度。

暴食、情緒與親密關係

從心理學的角度來看,暴食本身反映了患者內心無法擺平的糾葛。患者也許擁有活潑外向的個性,但在內心深處則是十分敏感與衝突。最常見的糾結心態就是與父母的關係。

空虛與孤寂,是大多數暴食症患者共同常見的情緒,特別是獨處的時候。也正因為如此,利用沒有人在場的時候,以快速的進食填補空虛的身心,並且透過催吐發洩心靈的苦悶焦慮,變成患者難以自拔的習慣性行為。有時候,甚至讓治療師覺得,食物以及這種秘密的吃與吐才是病人真正覺得可靠的朋友。因為這樣的矛盾心情,使得許多患者不容易痊癒,甚至有長達數十年的病史。

其實,人真正最親密的朋友就是自己,身體則是自己最具體的代表。每個人都有來自父母的基因,承載著來自父母的各種期待,暴食症患者經常覺得這些期待過度巨大而難以承受,對於自己的身體不滿意,反映了對於自己父母的不滿與抗議。無法接受自己的身體,覺得自己總是不如別人,特別是對自己體重體型的自卑感,讓這些敏感的年輕人,選擇了過度限制的飲食型態,但是在夜深人靜,又沒有他人在場的時候,過度節食與情緒空虛這兩個身心的陷阱,引誘人進入暴食催吐的循環中。

這樣的情愫,起初發生於真實家庭生活中的親子互動,但到了後來,經常變成患者個人的內心掙扎,許多父母反而不知道孩子被過往的互動所影響,透過病態的飲食習慣來試圖解決內心的矛盾。這種已經內化到心底深處的困難,其實就是個別治療可以治癒親密關係問題的原因,也是許多患者在遠離家庭,甚至家人已經過往,仍然持續有症狀的理由。

飲食疾患與社會文化變遷的關聯

許多專家,包括一些女性主義的治療師,試圖從社會文化的角度來說明飲食疾患在當代盛行的理由。

二十世紀六十年代初,在美國,安全期以外的避孕方式仍然被視為非法,當時的美國十分保守,但是1968年,被中國的文化大革命所啟發,西歐與美國的學生運動,在短短的時間內迅速改變西方社會的文化價值觀,性解放成為年輕人流行的次文化。另外,因為兩次世界大戰,男人上前線作戰,許多女性開始扛起社會上生產與管理的工作,女性從家庭中走出來,開始進入社會成為各種產業重要的人力資源。。

 有證據顯示,過去半個世紀以來,對於女性身材的審美,逐漸朝向清瘦為上的標準。一篇頗有創意的研究發現,從上個世紀五十年代到八十年代後期,花花公子封面女郎以及美國小姐的體重逐年下降,同一時間內,美國女性的平均體重則是微幅上升,也就是三十年內,大多數女性覺得自己與媒體所崇尚的身材,差異是越來越大。女性角色的改變、性解放風潮以及瘦才美的流行趨勢,讓許多進入青春期的敏感女性,無所適從,迷惑困擾。部分個性執著,有完美主義傾向的少女,就選擇了以節食減肥,做為讓自己順服於主流文化的努力。 這些社會文化的危險因子,是無所不在的影響,也是最難改變的,總的來說,個案本人的個性特質,以及家庭的氛圍,其影響力還是比較巨大。

暴食症的治療

治療前的評估與討論

相較於厭食症,暴食症有許多科學研究證實有效的療法,但是並非所有的療法都適用於所有的病人。治療前最重要的就是評估病人對於各種療法的觀點,並選擇他們最喜歡與最合適的作法。

暴食症患者有個常見的特質,會嚴重的影響治療,這就是個性急與幻想速成。許多病患在初診的時候,看到醫師對於這個疾病很了解,就很想得到一個「秘方」,希望很快就可以一勞永逸地解決問題。筆者對此,經常給予「踩煞車」,請他們慢一點,要給自己、藥物或治療師一點時間,不能因為開始治療後,許多症狀改善不多,就輕易的放棄,然後得到一個錯誤的推論:「我就知道這沒有效,我會一直暴食下去。」

暴食症有許多有效的療法,但是症狀的形成非短期所致,要打破長期養成的習慣,本來就要有一定的時間;何況患者本身經常藉由飲食症狀來處理生活的壓力或內心的孤寂,一旦沒有了這個多年陪伴自己的習慣,有時候會感到惶恐空虛,甚至因此放棄治療。全球的專家都一致同意,暴食症患者是很容易從治療中途退出的一群個案,治療初期與病人討論到這個可能性,經驗上可以減少這個可能性,讓成功的機會大增。

認知行為治療

研究顯示,暴食症最佳的治療方式就是「認知行為治療」(CBT: Cognitive-Behavioral Therapy)。這是個短期,以症狀為取向的治療方式。這種療法,最初是用來處理憂鬱症,後來則發展到可以處理許多有明顯行為症狀的精神疾患。

所有認知行為治療,都會要求個案做個別的症狀紀錄,在暴食症的CBT最主要就是飲食日記。雖然很多患者每天的飲食都類似,但其實有很多與生活事件相關的變化,如果不透過詳盡的紀錄來認識,經常就會被錯過,而無法覺察與改變。飲食紀錄其實就是要把所有正常與不正常的進食都記錄下來,如此也可以更了解個案禁食的時間是否過長。許多患者,開始詳實紀錄飲食的狀況後,會因為要記錄的壓力,而減少暴食的衝動。

很多患者從開始吃到吃過多,到催吐,經常是很快的完成,紀錄飲食,好像一個慢動作錄影,讓患者在節食、暴食、催吐之後,與治療師討論時,可以回頭有一個確切的證據,了解許多會促發暴食的因子,並學習加以改變與調整,從而改善症狀。因為節食與催吐是暴食的重要促發因素,治療的初期,就是要讓患者透過自我紀錄,認識到過度的節食與特意的催吐,不但不會改善暴食行為,反而會惡化症狀,從而增加規律飲食的動機。

治療的過程中,治療師除了與個案透過日記與週記回顧,幫助個案找到與症狀相關的各種行為、情緒或是情境因子,也藉著提供正確的生理與心理知識,讓個案修正錯誤的想法與行為習慣。因為營養攝取不足是暴食的重要因素,規律的進食是早期希望能夠建立的習慣,如果個案一時仍無法改變,治療師會與個案討論遇到的困難,並尋求合理可行的方式來改變。治療師的鼓勵,也會讓恐懼正常飲食,體重必然快速上升的個案,願意嘗試規律飲食,進而打破「節食、暴食、催吐與再節食」的惡性循環。

一般來說,能夠與治療師充分配合的個案,可以在數週之內,有效的減少症狀,但是也有不少個案會碰到困難,此時,其他的療法就有其必要了。

藥物治療

抗憂鬱的藥物可以有效的減少體重正常者的暴食行為,一般來說,其所需的劑量,通常高過治療憂鬱症所需的量。很多暴食症患者會合併憂鬱的症狀,但是研究顯示,抗鬱劑能夠減緩暴食症狀,並非單純只是因為讓患者的憂鬱症狀改善這個原因。許多沒有憂鬱症狀的暴食症病人,也可以透過吃藥讓飲食症狀進步。在此要特別強調,與憂鬱症或焦慮症使用抗鬱劑來治療一樣,經常需要三到六週的足劑量服用才能有療效。

當然,也有不少病人在初診就表明不願意吃藥,這個時候,進入CBT療程或者做其他心理治療就有其必要了。

其他療法

心理治療的派別與作法很多,經常讓非專業人員霧裡看花,莫衷一是。但是許多研究顯示,心理治療的效果最主要取決於治療者與個案間的治療關係,與學派的關聯很少。有一本書,比較了大約十種學派的資深治療師,對於同一個暴食症患者的治療計劃,可以看到不同的心理治療學派,對於同一個症狀,會有不同的理論與治療原則,但有趣的是,只要治療師與個案配合得夠好,這些不同學派的療法都會有效改善症狀。

舉個例子,有些個案不太能夠紀錄自己的飲食,這樣的話CBT根本無法進行,但是她很願意討論生活當中與家人或者好朋友互動的種種,於是有人發展出「人際互動治療」(IPT, Inter-Personal Therapy),重點放在人際互動的討論,研究證實,這種治療方式也可以有效改善暴食。其他,像是精神分析取向、家庭系統取向、自體心理學等等學派,也都各有一套治療暴食症的理論與治療方式。

暴食症代表患者內心有一小部分沒有成熟,各個學派的心理治療,無非透過一個互動過程,協助個案逐漸脫離幼稚的幻想,進入可以面對人生苦樂現實、比較健康的狀態,認真與信任的治療師共同合作,大多數患者都能夠克服困難。

結語

暴食症與厭食症相比,是生理上沒有那麼嚴重的病症,但是每個罹患這個病症的個案,都有其個人與環境上的困難,大多數患者在身材問題上對自己苛求,在飲食行為與態度上極度矛盾。大規模長期研究發現,這個病症大多可以痊癒,只是時間問題,而有效的治療,不但可以促進這個過程,更能增進個人的心理健康。鼓勵所有相關症狀的人,能勇敢面對,接受治療。

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