厭食症的治療(1)

  • 治療的基石:完整的評估,生理的穩定

在討論厭食症治療之前,一定要強調生理評估的重要性,因為厭食症經常造成嚴重的生理合併症,甚至會有死亡的危險,對於生理問題缺乏經驗的精神科醫師或者心理師,一定要尋求內科或小兒科專家的協助。當然,這點在台灣也是個困難,因為對於厭食症有經驗的非精神科醫師真的很少。

體重以及心跳血壓是最基本的評估標準,根據2015年的建議(Zipfel 2015),BMI低於14,或者體重快速的下降,體溫低於35.5°C,心跳低於50/min,血壓低於80/50 mmHg,都是很危險的徵兆,可能都要考慮住院治療。

至於心電圖與驗血檢查也很重要,上述的論文建議,心電圖異常(心律不整或QTc > 450ms),低血鉀(< 3.0 mmol/L),白血球過低,血磷過低(<0.5mmol/L)也都是警訊。

筆者的經驗,是要在初診時就告知病人與家屬這些危險,一方面讓當事人理解這個疾病的嚴重性,同時也讓過度保護病人的家屬能夠下定決心改變管教的方針。當然,開始治療之後,每隔一段期間也都必須要詳盡的評估以上的指標,因為快速增加進食量會發生可能致命的「再餵食症候群」(refeeding syndrome)。

  • 再餵食症候群

體重過輕的人,無論是因為缺乏食物造成的營養不良,或者像厭食症這樣的拒食狀況,時間久了之後,身體會發展出特殊的調適,新陳代謝率下降,內分泌與生理機能進入營養不足的運作模式,如果開始正常飲食,身體勢必要再重新調適,如果沒有密集追蹤監控,營養的攝取過快,有時候會發生嚴重的內分泌失調,發生「再餵食症候群」,患者可能會有全身水腫,肝功能指數異常,低血磷以及其他的電解質異常,嚴重者甚至可能致命。

由有經驗的醫師,最好是對厭食症有經驗的醫師治療低體重的患者,是讓患者避免產生再厭食症候群,且又能平穩的上升體重的最佳方案。國外都有相關的治療中心,但在健保給付對於非藥物精神科治療仍相對不足的台灣,這點是有相當難度的。

  • 生物學療法:研究證據仍然不足

雖然近幾十年來精神藥理學有長足的進展,但是對於厭食症的藥物研究仍然無法找到令人信服的處方,嚴謹的治療指引都不會很強力的推薦藥物,因為所有藥物都有副作用,不當的使用有時弊多於利。

  • 家庭取向的治療:青少年厭食症的首選療法

目前最有研究證據支持的療法,就屬於青少年個案的家庭治療。這個最初由米鈕慶醫師(Salvador Minuchin)所開發的療法,通常包括至少一次的「共餐家庭治療」,在這個家庭治療的時間中,治療師與病人及其父母(有時加上病人的手足)一起共進餐,大多是午餐,治療師在與家庭進餐中,觀察並指導家長處理患者對食物的抗拒。利用這種方式,米鈕慶醫師的團隊可以讓百分之八十以上的青少年患者,成功地克服恐懼,達到體重恢復的目標。這樣的治療結果,由英國倫敦的Maudsley醫院繼續發展,已經在國際上打出知名度,發展出整套的所謂莫斯里家庭治療(Maudsley Family Therapy),在這種治療中,標準的做法包含三個階段,第一與第二階段是在九個月當中進行16次,每次一小時的治療,在這段期間要重新讓父母建立信心,避免感覺到自己做錯事才讓孩子生病,並且有效的幫助青少年重新正常的飲食,並且在體重有改善的情況下,逐漸將飲食主導權部分還給青少年;第三階段包含在一年當中共24次,每次一小時的治療,治療的目標則在改善親子關係。

這種療法已經經過許多國家的許多中心做過實證研究,證實其療效,但因為台灣的家庭治療的健保給付過低(比按摩更便宜),若不採取自費治療或者有慈善單位補助,真的無法發展。

發表迴響

在下方填入你的資料或按右方圖示以社群網站登入:

WordPress.com 標誌

您的留言將使用 WordPress.com 帳號。 登出 /  變更 )

Google photo

您的留言將使用 Google 帳號。 登出 /  變更 )

Twitter picture

您的留言將使用 Twitter 帳號。 登出 /  變更 )

Facebook照片

您的留言將使用 Facebook 帳號。 登出 /  變更 )

連結到 %s