厭食症的治療(1)
- 治療的基石：完整的評估，生理的穩定
在討論厭食症治療之前，一定要強調生理評估的重要性，因為厭食症經常造成嚴重的生理合併症，甚至會有死亡的危險，對於生理問題缺乏經驗的精神科醫師或者心理師，一定要尋求內科或小兒科專家的協助。當然，這點在台灣也是個困難，因為對於厭食症有經驗的非精神科醫師真的很少。
體重以及心跳血壓是最基本的評估標準，根據2015年的建議（Zipfel 2015），BMI低於14，或者體重快速的下降，體溫低於35.5°C，心跳低於50/min，血壓低於80/50 mmHg，都是很危險的徵兆，可能都要考慮住院治療。
至於心電圖與驗血檢查也很重要，上述的論文建議，心電圖異常（心律不整或QTc > 450ms），低血鉀（< 3.0 mmol/L），白血球過低，血磷過低（<0.5mmol/L）也都是警訊。
筆者的經驗，是要在初診時就告知病人與家屬這些危險，一方面讓當事人理解這個疾病的嚴重性，同時也讓過度保護病人的家屬能夠下定決心改變管教的方針。當然，開始治療之後，每隔一段期間也都必須要詳盡的評估以上的指標，因為快速增加進食量會發生可能致命的「再餵食症候群」（refeeding syndrome）。
- 再餵食症候群
體重過輕的人，無論是因為缺乏食物造成的營養不良，或者像厭食症這樣的拒食狀況，時間久了之後，身體會發展出特殊的調適，新陳代謝率下降，內分泌與生理機能進入營養不足的運作模式，如果開始正常飲食，身體勢必要再重新調適，如果沒有密集追蹤監控，營養的攝取過快，有時候會發生嚴重的內分泌失調，發生「再餵食症候群」，患者可能會有全身水腫，肝功能指數異常，低血磷以及其他的電解質異常，嚴重者甚至可能致命。
由有經驗的醫師，最好是對厭食症有經驗的醫師治療低體重的患者，是讓患者避免產生再厭食症候群，且又能平穩的上升體重的最佳方案。國外都有相關的治療中心，但在健保給付對於非藥物精神科治療仍相對不足的台灣，這點是有相當難度的。
- 生物學療法：研究證據仍然不足
雖然近幾十年來精神藥理學有長足的進展，但是對於厭食症的藥物研究仍然無法找到令人信服的處方，嚴謹的治療指引都不會很強力的推薦藥物，因為所有藥物都有副作用，不當的使用有時弊多於利。
- 家人協助的治療（Family-Based Therapy, FBT）：青少年厭食症的首選療法
目前最有研究證據支持的療法，就屬於兒童青少年個案的家人協助療法。這個最初由米鈕慶醫師(Salvador Minuchin)所開發的療法，通常包括至少一次的「共餐家庭治療」，在這次療程的時間中，治療師與病人及其父母，加上病人的手足，一起共進餐，治療師在與家庭進餐中，觀察並指導家長處理患者對食物的抗拒。利用這種方式，米鈕慶醫師的團隊可以讓百分之八十以上的青少年患者，成功地克服恐懼，達到體重恢復的目標。這樣的治療結果，由英國倫敦的Maudsley醫院繼續發展，已經在國際上打出知名度，發展出整套的所謂莫斯里家庭治療（Maudsley Family Therapy），後來，美國的史丹福大學的團隊，則提出類似的療法，稱之為Family-Based Therapy (FBT)。在這種治療中，標準的做法包含三個階段：第一階段，父母完全監督並掌控青少年的飲食，讓當事人體重逐漸恢復到接近正常；第二階段，個案則逐漸學習正常的進食，慢慢將飲食的主導權拿回來，但同時可以讓體重繼續回到完全正常；第三階段則幾乎可以放心離開飲食問題，討論家人與個案其他的教養問題，展望未來。理想狀況下，期待患者，可以經過這樣的家人支持，在一年內，約20次的，每次約一小時的家庭會談後，可以順利完成營養復健，體重恢復正常的重要目標。
這種療法，如果成效良好，可以完全取代住院治療，也可以在住院治療，讓嚴重的營養不良獲得改善後，成為重要的後續療法。體重恢復後的兒童青少年，建議還要持續的個別心理治療或諮商，修飾過度壓抑與完美主義的個人特質，以預防厭食症的復發，或者其他後續問題的產生（例如：自傷、憂鬱、焦慮等）。
心身醫學觀察筆記 