避風港或是煉獄? –談家庭與家庭治療

介於天堂與地獄的人間

多數的人，都有個家庭，有的人一輩子都與家人同住。許多文學作品與詩歌詠讚家庭，因為幸福的家庭是心靈的避風港。不幸的是，家庭也是許多悲劇上演的場所。

身為精神科醫師，接受過多年家庭治療的訓練，親自主持了許許多多家庭的會談，認識到宛如天堂般，令人欣羨的幸福家庭，如何保護了身陷疾病的患者；更感嘆，有些家庭的互動，強烈的情感糾葛或衝突，讓一些健康的人，也難免地獄般的身心折磨。

人間的家庭，比起形形色色的個人，還要來得更多樣化，也更令人困惑。

人的特徵：親密關係

家庭的起源，來自一個簡單的高等動物互動現象：依附行為（attachment)。剛出生的嬰兒，除了罹患嚴重自閉症，從數週大起，就會開始認人，對於特定的照顧者（主要是母親）有自然的黏著傾向。至於照顧嬰兒的大人，也會被可愛的小孩所吸引，形成雙人或者一對多的依附。這種自然不過的人性，加上人類族群在地球各個角落所發展出來的獨特文化，形塑了這個星球上，令人驚嘆、多元多變的家庭。

除了因為上述來自出生所帶來的原始親密關係，進入青春期後的男男女女，則會有來自性賀爾蒙所引發的追求行為。由不同家庭的異性（或者部分同性）彼此吸引，互相認識而發展出，或長或短的次發親密關係，則是婚姻與家庭的基礎。有專家針對這種俗稱為「愛情」的現象，提出「激情、親密與承諾」的三元素理論。激情來自於生物性的本能，承諾有著婚姻制度的保障，伴侶或夫妻的親密互動，彼此的認識與默契，則讓兩人的關係有了更多的廣度與深度，能夠同時擁有這三者的愛情是最理想的。

在原生家庭所經驗到原始親密關係，深深影響著每個人的次發親密關係，也就是愛情的形塑過程。而夫妻所呈現的愛情品質，也會影響與下一代的原始親密關係，甚至每位子女的身心健康。

家庭：情緒的世界

因為家人間緊密的情感連結，家庭是個情緒的單元，這也是家庭治療大師莫瑞包文所強調。無論是成人或兒童，家人間的情感經常互相影響。從好的來說，有些家人，可以透過情緒的同理、分擔與合宜的回應，幫助有困難的人，度過情緒的困境；但有時候，一位成員的情緒困擾，則影響到原本沒有問題的個體，甚至造成全家的的情緒壓力。

更複雜的，是家人彼此的糾葛，所造成的情緒壓力。糾葛的狀態有許多，最常見的是愛恨交加，對於自己的配偶、子女或者父母、兄弟姊妹，同時喜歡一個人的某些好，但又討厭他（她）令人受不了的特質。這還好處理，更糟的是為了生活的現實，例如經濟或者子女教養、父母照顧等問題，即使兩人相處十分惡劣，還是要忍耐共處一屋。

作者多年的治療經驗，發現許多有焦慮或憂鬱症狀的患者，在表面職業或者生活的壓力下，經常沈潛著與家庭的情感糾葛。對於那些本人或家人都願意的案例，相關的人一起坐下來，讓專業人員協助處理「剪不斷、理還亂」的情感糾結，有時候甚至比藥物治療或者個別心理治療，來得更有療效。

家庭圖：家庭評估的基本工具

作者多年來的看診經驗，即使對於初診個案，也會儘可能詳細詢問，建立當事人三代的家庭圖。許多原本聚焦在自己身心症狀的病人，在談到自己的家庭，或者某位特定的家人時，會有強烈的情緒反應，這樣的表現，讓身為治療師的醫師，很快就幫個案找到至少一個可能影響他的因素。

資訊完整的家庭圖，可以幫助治療師對於每位個案的現在處境，以及心理成長背景有個初步的理解。例如，重要他人的辭世，與許多病人症狀的出現時間上十分接近，這可能與病態的哀悼有關。所以，任何家庭圖上的死亡事件，都要評估對家庭或者特定成員的衝擊。

家庭成員的年紀、學歷與工作，則是家庭圖中重要的「硬資料」，也就是客觀性較強，比較不容易受主觀感受影響的資訊。親子之間與兄弟姊妹之間的年齡差距，暗示了家庭發展過程的許多故事，以及彼此間互動上可能的困難，例如：親子間的年齡差距大，可能導致雙方不容彼此理解的問題；而兄弟姐妹的年齡差距大，有時候可能是父母另有婚姻關係。家人的社經地位差異，也可以看出某位當事人的處境，例如，父母與兄長都是名校出身，一位成績也不差，但就是比較「平凡」的弟弟或妹妹，即使他沒有特別受到指責，也會有自卑甚至憂鬱的傾向。

至於那些主觀的感受，例如兩人間的關係好或壞，家人是否關心自己等等，則屬於「軟資料」，有時候當事人也會受到當下情緒影響，前後有不同的回答。但是這些資料，對於家庭關係的評估，有時其重要性更甚於前述的硬資料。        

這只是最基本的材料，以下簡介作者多年來做家庭治療的評估經驗。

家庭的評估：XYZ三軸

同其他形式的心理治療一樣，適當的評估本身也會帶來治療的效果。對於家庭的評估，作者提出三軸的評估取向。

X軸：此時的家庭互動狀況。在這個層次，主要就是評估整個家庭或者一對伴侶之間的互動現況。要做這樣的評估，能夠邀請到所有人到場是很重要的，因為任何一位當事人所轉述的互動狀況，都可能受她或他個人主觀情緒的影響。治療師在觀察家人互動時，比較不會受到這樣的干擾，或者至少可以增加一個不同角度的視野。家人間的互動，最受重視的就是三個人之間的「三角關係」(triangulation)，例如：夫妻間若有衝突，夾在兩人之間的小孩會成為雙方拉攏的對象，或者成為出氣包。家庭成員越多，這樣子的三角組合就越多。任何兩三人間的不健康互動模式，若是僵化了，經常造成大家的情緒傷害，而又找不到有效的解決方式，就有可能會是某個或多個家庭成員發生心身症狀的重要危險因子。

Y軸：家庭的歷史。家庭治療大師Minuchin對於家庭評估曾經提出四步驟的建議，其中一個重要步驟就是追溯某個互動模式的發展史。剛剛提到的此時互動模式，通常不會平白發生。當過父母的人，都記得當初做新手爸爸媽媽時的興奮與期待。但是曾幾何時，那個讓人心疼的小朋友，卻慢慢發生轉變，甚至有的後來成為讓人頭疼的惡魔。或者，曾經恩愛有加的夫妻，為了許多現實生活的問題(例如：金錢或教養方式)，變成好像仇人一樣彼此敵視。所有令人遺憾的不良互動，都有個起源與故事，關於這點，後面會更深入探討。

Z軸：代間的傳承或過度矯正。許多家庭內的互動模式，往往牽涉到不同世代間的影響。例如，有些曾經被父母嚴苛管教的人，因為童年或青春期的不好回憶，會對下一代特別的寵溺，捨不得要求孩子，這就是過度矯正。有些則是在不知不覺中，傳承了上一代的行為模式，例如曾經經驗過父母家暴孩子的下一代，雖然努力避免，卻在自己的新家庭中，或多或少重複了父母虐待子女的不良習慣。許多人是在治療師提醒下，才猛然發現自己的重複，而有些個案則是早有自覺，但是卻難以改變壞習慣。

治療的目標：關係的改善或者認清事實

家庭會談並非萬靈丹，家庭關係若要改善，還得所有參與的人有意願做一些調整。所以，通常我發現一對伴侶或者整個家庭都能應邀前來，其實目標就達到一半了。

最消極的家庭會談，有時候我會稱之為「評估」而已，因為不知道是否有可以改變的。這樣的會談，雖然消極，對於許多當事人也有極大的助益。例如，一個期待父母的關係能夠改善的孩子，甚至因此有意無意發展出症狀（厭食、自傷、拒學、逃家等等，太多了），一次父母在場的共同討論，讓孩子了解，他無論做什麼事，其實都改變不了父母無法復合的局面，這有助於當事人把注意力轉回自我照顧，讓自己健康成長，也不要繼續那些傷害自己的症狀了。

當然，大多數的狀況下，所有人都來了，他們其實真的要改變彼此的關係。最簡單的處理，就是「衛教」，讓所有人知道所謂「指定病人」(IP, Identified Patient)的問題是什麼，與家庭關係有什麼關聯。IP的概念是家庭治療裡面很重要的創見，治療師從一位有症狀的病人，看到整個家庭可能對於症狀的維持有怎樣的影響，並進而透過改變家人互動，減少對生病者的負面影響，甚至增進正面影響，從而讓IP的問題更容易改善。 至於那些衛教之後，仍然難以改變的家庭，或者大家都不乏知識，但就是長期不良互動的狀況，適度的介入以促進改變就有必要了。

改善關係的介入方法

是整個家庭的僵化互動模式，讓某位敏感的家人，也就是IP，長期維持症狀不易改善，而不僅僅是一個人生病。例如，體重過輕的厭食症青少年，她的體質個性以及某些促發因素導致拒絕正常飲食，父母對於IP面對食物的情緒反應太在乎，而不敢用堅定的方式幫助個案克服恐懼，健康的進食。對此，家庭治療大師米紐慶曾經寫了一本「厭食家族」，他發現許多無法讓青少年改變病態飲食行為的家庭，都有一些共同特徵，他的治療就是協助整個家庭改變這些互動模式，進而促進IP的復原。在治療過程中，治療師經常像是「啦啦隊」或者教練，鼓舞家人採取有用但過去經常害怕的方式來對待IP。

另外一些促進改變的方式就是「改變位置」。筆者經常在治療中，先讓家人自由入座，這時可以看到他們最自然的互動模式，例如即將成年的獨生子女就坐在父母中間，這位可能有症狀的IP成為父母的焦點，即使很多事情IP已經可以獨力處理，但父母仍然不斷介入協助，甚至大量代言，有時候父母的看法不同，就隔著孩子吵起來。治療師會在此時請IP離開三人同坐的大沙發，改坐到另一邊的單獨座椅上，並讓三人重新體會當下的感受。許多人在這樣的變化之後，有了新的感受，有人很不習慣，覺得空虛，也有人覺得內心的某種壓力獲得釋放。

為了達到治療目標，許多家庭治療大師發展了很多介入方法，例如薩提爾女士的「家庭雕塑」，麥可懷特的「外化」等 。無論如何，治療的目的就是做新的嘗試，增加彈性，打破僵化的互動模式與想法。作者觀察許多大師的治療錄影帶，他們都在會談中輕鬆自在，但對人與人之間的互動觀察入微，也很能同理各方的想法與情緒經驗，然後以具有創意的方式，提出新的觀點與行為模式。

結語

作者對於家庭治療最為著迷的，就是大多數的家庭治療大師，沒有強烈的門派之見，彼此接受他人的想法，充分展現出所謂「後現代」的整合包容取向。家庭是個有機體，與每個人一樣，都要能夠在適當的時候有所變化，但也能夠有一些堅持，如何取捨，是每個家庭重大的挑戰。治療師以受過訓練的洞察力與介入技巧，可以幫助那些陷入僵局徬徨無助的家庭，脫困重生。

家庭可以是許多心身疾患的保護因子，也可能成為危險因子。二十世紀中葉開始發展的家庭治療，把許多心身疾患的處理焦點，由個人擴大到家庭系統的層次，已經有很多幫助IP與家人的成功經驗。希望未來在國內的許多家庭或伴侶，可以透過家庭會談的方式，得到專業的協助。