介於天堂與地獄的人間

多數的人,都有個家庭,有的人一輩子都與家人同住。許多文學作品與詩歌詠讚家庭,因為幸福的家庭是心靈的避風港。不幸的是,家庭也是許多悲劇上演的場所。

身為精神科醫師,接受過多年家庭治療的訓練,親自主持了許許多多家庭的會談,認識到宛如天堂般,令人欣羨的幸福家庭,如何保護了身陷疾病的患者;更感嘆,有些家庭的互動,強烈的情感糾葛或衝突,讓一些健康的人,也難免地獄般的身心折磨。

人間的家庭,比起形形色色的個人,還要來得更多樣化,也更令人困惑。

人的特徵:親密關係

家庭的起源,來自一個簡單的高等動物互動現象:依附行為(attachment)。剛出生的嬰兒,除了罹患嚴重自閉症,從數週大起,就會開始認人,對於特定的照顧者(主要是母親)有自然的黏著傾向。至於照顧嬰兒的大人,也會被可愛的小孩所吸引,形成雙人或者一對多的依附。這種自然不過的人性,加上人類族群在地球各個角落所發展出來的獨特文化,形塑了這個星球上,令人驚嘆、多元多變的家庭。

除了因為上述來自出生所帶來的原始親密關係,進入青春期後的男男女女,則會有來自性賀爾蒙所引發的追求行為。由不同家庭的異性(或者部分同性)彼此吸引,互相認識而發展出,或長或短的次發親密關係,則是婚姻與家庭的基礎。有專家針對這種俗稱為「愛情」的現象,提出「激情、親密與承諾」的三元素理論。激情來自於生物性的本能,承諾有著婚姻制度的保障,伴侶或夫妻的親密互動,彼此的認識與默契,則讓兩人的關係有了更多的廣度與深度,能夠同時擁有這三者的愛情是最理想的。

在原生家庭所經驗到原始親密關係,深深影響著每個人的次發親密關係,也就是愛情的形塑過程。而夫妻所呈現的愛情品質,也會影響與下一代的原始親密關係,甚至每位子女的身心健康。

家庭:情緒的世界

因為家人間緊密的情感連結,家庭是個情緒的單元,這也是家庭治療大師莫瑞包文所強調。無論是成人或兒童,家人間的情感經常互相影響。從好的來說,有些家人,可以透過情緒的同理、分擔與合宜的回應,幫助有困難的人,度過情緒的困境;但有時候,一位成員的情緒困擾,則影響到原本沒有問題的個體,甚至造成全家的的情緒壓力。

更複雜的,是家人彼此的糾葛,所造成的情緒壓力。糾葛的狀態有許多,最常見的是愛恨交加,對於自己的配偶、子女或者父母、兄弟姊妹,同時喜歡一個人的某些好,但又討厭他(她)令人受不了的特質。這還好處理,更糟的是為了生活的現實,例如經濟或者子女教養、父母照顧等問題,即使兩人相處十分惡劣,還是要忍耐共處一屋。

作者多年的治療經驗,發現許多有焦慮或憂鬱症狀的患者,在表面職業或者生活的壓力下,經常沈潛著與家庭的情感糾葛。對於那些本人或家人都願意的案例,相關的人一起坐下來,讓專業人員協助處理「剪不斷、理還亂」的情感糾結,有時候甚至比藥物治療或者個別心理治療,來得更有療效。

家庭圖:家庭評估的基本工具

作者多年來的看診經驗,即使對於初診個案,也會儘可能詳細詢問,建立當事人三代的家庭圖。許多原本聚焦在自己身心症狀的病人,在談到自己的家庭,或者某位特定的家人時,會有強烈的情緒反應,這樣的表現,讓身為治療師的醫師,很快就幫個案找到至少一個可能影響他的因素。

資訊完整的家庭圖,可以幫助治療師對於每位個案的現在處境,以及心理成長背景有個初步的理解。例如,重要他人的辭世,與許多病人症狀的出現時間上十分接近,這可能與病態的哀悼有關。所以,任何家庭圖上的死亡事件,都要評估對家庭或者特定成員的衝擊。

家庭成員的年紀、學歷與工作,則是家庭圖中重要的「硬資料」,也就是客觀性較強,比較不容易受主觀感受影響的資訊。親子之間與兄弟姊妹之間的年齡差距,暗示了家庭發展過程的許多故事,以及彼此間互動上可能的困難,例如:親子間的年齡差距大,可能導致雙方不容彼此理解的問題;而兄弟姐妹的年齡差距大,有時候可能是父母另有婚姻關係。家人的社經地位差異,也可以看出某位當事人的處境,例如,父母與兄長都是名校出身,一位成績也不差,但就是比較「平凡」的弟弟或妹妹,即使他沒有特別受到指責,也會有自卑甚至憂鬱的傾向。

至於那些主觀的感受,例如兩人間的關係好或壞,家人是否關心自己等等,則屬於「軟資料」,有時候當事人也會受到當下情緒影響,前後有不同的回答。但是這些資料,對於家庭關係的評估,有時其重要性更甚於前述的硬資料。        

這只是最基本的材料,以下簡介作者多年來做家庭治療的評估經驗。

家庭的評估:XYZ三軸

同其他形式的心理治療一樣,適當的評估本身也會帶來治療的效果。對於家庭的評估,作者提出三軸的評估取向。

X軸:此時的家庭互動狀況。在這個層次,主要就是評估整個家庭或者一對伴侶之間的互動現況。要做這樣的評估,能夠邀請到所有人到場是很重要的,因為任何一位當事人所轉述的互動狀況,都可能受她或他個人主觀情緒的影響。治療師在觀察家人互動時,比較不會受到這樣的干擾,或者至少可以增加一個不同角度的視野。家人間的互動,最受重視的就是三個人之間的「三角關係」(triangulation),例如:夫妻間若有衝突,夾在兩人之間的小孩會成為雙方拉攏的對象,或者成為出氣包。家庭成員越多,這樣子的三角組合就越多。任何兩三人間的不健康互動模式,若是僵化了,經常造成大家的情緒傷害,而又找不到有效的解決方式,就有可能會是某個或多個家庭成員發生心身症狀的重要危險因子。

Y軸:家庭的歷史。家庭治療大師Minuchin對於家庭評估曾經提出四步驟的建議,其中一個重要步驟就是追溯某個互動模式的發展史。剛剛提到的此時互動模式,通常不會平白發生。當過父母的人,都記得當初做新手爸爸媽媽時的興奮與期待。但是曾幾何時,那個讓人心疼的小朋友,卻慢慢發生轉變,甚至有的後來成為讓人頭疼的惡魔。或者,曾經恩愛有加的夫妻,為了許多現實生活的問題(例如:金錢或教養方式),變成好像仇人一樣彼此敵視。所有令人遺憾的不良互動,都有個起源與故事,關於這點,後面會更深入探討。

Z軸:代間的傳承或過度矯正。許多家庭內的互動模式,往往牽涉到不同世代間的影響。例如,有些曾經被父母嚴苛管教的人,因為童年或青春期的不好回憶,會對下一代特別的寵溺,捨不得要求孩子,這就是過度矯正。有些則是在不知不覺中,傳承了上一代的行為模式,例如曾經經驗過父母家暴孩子的下一代,雖然努力避免,卻在自己的新家庭中,或多或少重複了父母虐待子女的不良習慣。許多人是在治療師提醒下,才猛然發現自己的重複,而有些個案則是早有自覺,但是卻難以改變壞習慣。

治療的目標:關係的改善或者認清事實

家庭會談並非萬靈丹,家庭關係若要改善,還得所有參與的人有意願做一些調整。所以,通常我發現一對伴侶或者整個家庭都能應邀前來,其實目標就達到一半了。

最消極的家庭會談,有時候我會稱之為「評估」而已,因為不知道是否有可以改變的。這樣的會談,雖然消極,對於許多當事人也有極大的助益。例如,一個期待父母的關係能夠改善的孩子,甚至因此有意無意發展出症狀(厭食、自傷、拒學、逃家等等,太多了),一次父母在場的共同討論,讓孩子了解,他無論做什麼事,其實都改變不了父母無法復合的局面,這有助於當事人把注意力轉回自我照顧,讓自己健康成長,也不要繼續那些傷害自己的症狀了。

當然,大多數的狀況下,所有人都來了,他們其實真的要改變彼此的關係。最簡單的處理,就是「衛教」,讓所有人知道所謂「指定病人」(IP, Identified Patient)的問題是什麼,與家庭關係有什麼關聯。IP的概念是家庭治療裡面很重要的創見,治療師從一位有症狀的病人,看到整個家庭可能對於症狀的維持有怎樣的影響,並進而透過改變家人互動,減少對生病者的負面影響,甚至增進正面影響,從而讓IP的問題更容易改善。 至於那些衛教之後,仍然難以改變的家庭,或者大家都不乏知識,但就是長期不良互動的狀況,適度的介入以促進改變就有必要了。

改善關係的介入方法

是整個家庭的僵化互動模式,讓某位敏感的家人,也就是IP,長期維持症狀不易改善,而不僅僅是一個人生病。例如,體重過輕的厭食症青少年,她的體質個性以及某些促發因素導致拒絕正常飲食,父母對於IP面對食物的情緒反應太在乎,而不敢用堅定的方式幫助個案克服恐懼,健康的進食。對此,家庭治療大師米紐慶曾經寫了一本「厭食家族」,他發現許多無法讓青少年改變病態飲食行為的家庭,都有一些共同特徵,他的治療就是協助整個家庭改變這些互動模式,進而促進IP的復原。在治療過程中,治療師經常像是「啦啦隊」或者教練,鼓舞家人採取有用但過去經常害怕的方式來對待IP。

另外一些促進改變的方式就是「改變位置」。筆者經常在治療中,先讓家人自由入座,這時可以看到他們最自然的互動模式,例如即將成年的獨生子女就坐在父母中間,這位可能有症狀的IP成為父母的焦點,即使很多事情IP已經可以獨力處理,但父母仍然不斷介入協助,甚至大量代言,有時候父母的看法不同,就隔著孩子吵起來。治療師會在此時請IP離開三人同坐的大沙發,改坐到另一邊的單獨座椅上,並讓三人重新體會當下的感受。許多人在這樣的變化之後,有了新的感受,有人很不習慣,覺得空虛,也有人覺得內心的某種壓力獲得釋放。

為了達到治療目標,許多家庭治療大師發展了很多介入方法,例如薩提爾女士的「家庭雕塑」,麥可懷特的「外化」等 。無論如何,治療的目的就是做新的嘗試,增加彈性,打破僵化的互動模式與想法。作者觀察許多大師的治療錄影帶,他們都在會談中輕鬆自在,但對人與人之間的互動觀察入微,也很能同理各方的想法與情緒經驗,然後以具有創意的方式,提出新的觀點與行為模式。

結語

作者對於家庭治療最為著迷的,就是大多數的家庭治療大師,沒有強烈的門派之見,彼此接受他人的想法,充分展現出所謂「後現代」的整合包容取向。家庭是個有機體,與每個人一樣,都要能夠在適當的時候有所變化,但也能夠有一些堅持,如何取捨,是每個家庭重大的挑戰。治療師以受過訓練的洞察力與介入技巧,可以幫助那些陷入僵局徬徨無助的家庭,脫困重生。

家庭可以是許多心身疾患的保護因子,也可能成為危險因子。二十世紀中葉開始發展的家庭治療,把許多心身疾患的處理焦點,由個人擴大到家庭系統的層次,已經有很多幫助IP與家人的成功經驗。希望未來在國內的許多家庭或伴侶,可以透過家庭會談的方式,得到專業的協助。

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