症狀與病理
醫學上，所有的問診都從病人的不適開始，這就是所謂的主訴(chief complaint)。這些主觀的不舒服，就是「症狀」(symptom)。任何的感染或者身體結構功能的異常，就是所謂的病理發現(pathological findings)導致症狀，病人才會感受到不舒服，而有尋求醫療協助的動機。所有的疾病，都是身體不適，加上相對應的病理(pathology)。例如，上呼吸道感染了某種病毒，而出現頭痛、流鼻涕、咳嗽、喉嚨痛等症狀，此時檢查會發現咽喉部位紅腫，體溫上升，如果去做鼻腔或者口咽部的黏液病毒檢測，會發現某種病毒的存在。
確定的病理是所有疾病可以客觀檢查出來的，不過在實際醫療中，有很多病人身體不舒服，卻無法找到相對應的病理發現，這種有症狀而無病理發現的案例，是臨床醫學最令醫師們頭痛的狀況。也是本文所要介紹的現象。
常見的心身症：有症狀沒有病理發現
在急診室，偶而會出現一些患者，有呼吸不順，胸悶胸痛，心悸等症狀，甚至有的還有喉嚨異物感、上腹部噁心、手麻腳麻、全身發冷發熱等不適感。一開始會讓醫師懷疑是氣喘或者心肌梗塞，但是初步的檢查都無法證實這些致命的疾病。這種來得快，而且有許多身體症狀的極度焦慮狀態，學名稱為「恐慌發作」(panic attack)，這類病患通常在得知檢查結果正常後，心情安定下來，幾乎所有症狀很快就獲得緩解。
如果這種症狀出現多次，當事人開始害怕這樣的發作，就可以稱他罹患了「恐慌症」(panic disorder)。恐慌症是很常見的精神疾病，根據美國與西歐的資料大約有1~3%的人會罹患此症。因為大多數發作的時候，身體的症狀十分明顯，會讓當事人懷疑自己是否有嚴重的身體疾病。
除了這種十分戲劇化的發作外，有些患者的身體不適沒有這麼劇烈與嚴重，而是像持續性或陣發性的消化系統症狀（拉肚子、便秘、腹痛等）、泌尿系統症狀（頻尿、泌尿道灼熱感等）、各種不同部位的疼痛、喉嚨異物感、心悸胸悶等等。這些相對溫和但是惱人的症狀，常常讓許多患者頻頻去看很多醫院，很多科的醫師，許多查不到確定的病理發現，最後才因為求診過程焦慮的言行，被其他科醫師建議來看精神科。
這些比較溫和的狀況，過去被歸類為「類身體化症」(somatoform disorder)，但自2013年起，DSM-5又將此類疾患重新定義為「身體症狀障礙症(somatic symptom disorder)」。這類精神障礙的命名多次改版都面臨劇烈修訂的過程，讓我們看到，即使在專家當中，對於這類疾病的命名也是意見紛紜。 總之，在臨床醫療的場合，就是有部分病人，他們的身體症狀明顯，但是找不到確切的病理發現，這就是標準的心身症。
自律神經失調？
許多病人會從醫師口中聽到一個名詞「自律神經失調」。這並非內科也非精神科的診斷，而是一種試圖解釋心身症狀的用語。
自律神經系統(autonomic nervous system)包含交感神經系統(sympathetic nervous system)與副交感神經系統(parasympathetic nervous system)，這兩套神經系統的中樞在大腦的底層，調控我們的血壓、心跳、呼吸、腸胃與泌尿系統的運作。正因為大多數人，平常都把注意力放在日常生活上，不會特別去注意自己身體臟器的運作，所以這些生理功能都是在「自律」神經系統的調控下正常的運作，不需要我們費心去注意。
交感神經系統是我們集中注意力面對生活壓力時特別會被刺激亢奮，這個系統主導臟器功能時，我們大多會心跳加速，血壓升高，瞳孔放大，呼吸變淺，一整個要去面對危機，準備戰鬥或逃跑(fight or flight)。反之，副交感神經系統佔優勢的時候，則是當我們放鬆，以愉悅的心情吃飯、散步、做愛、睡眠時。大多數健康的人，整天會有某個時段交感神經主導、另外一個時段由副交感神經主導。
但是有些人，因為工作或者家庭問題，交感神經系統經常佔上風，即使沒有事情了，也無法放鬆，順利把自主神經轉換為副交感神經主導，就會出現種種與自主神經系統有關的症狀：心悸、無法放鬆或失眠、肌肉緊張、內心不安。所有恐慌發作的人，發作當下交感神經極度亢奮，就是這種狀況。
這些現象其實與焦慮症的症狀是相似的，所以，經常有焦慮症患者得到自律神經失調的「診斷」。自主神經的失調，就是交感神經過度興奮，無法順利讓副交感神經來作用，而出現的身心症狀。因為自主神經系統幾乎都會影響到所有內臟系統，所以自主神經失調與心身症狀之間，就產生了無法切割的密切關聯。
對生病的焦慮
對於自己是否生病這件事，有一些人會出現高於常人的焦慮感，這在DSM-5的診斷中，被稱為「罹病焦慮症」（Illness Anxiety Disorder），過去舊的名稱包括「慮病症」(Hypochondriasis)。
有這種症狀的患者，通常不會有明顯的身體不適，但就是擔心自己罹患特定的疾病，有時就是覺得自己應該生了某種重大疾病，只是醫師查不出來。嚴重的罹病焦慮症患者，對於醫療人員口頭的保證，甚至正常的檢查結果，也不一定有信心，還會繼續的尋找更多的檢查與保證，造成自己、家人與醫師、醫療機構的莫大的困擾。
對於自己身體的過度敏感與擔心，也經常出現在憂鬱症或焦慮症患者身上。可以簡單的說，焦慮、憂鬱與慮病是三個容易同時發生的狀況，因為對身體狀況的擔心，這些患者大多不認為自己有情緒或精神的問題，整天看各科醫師，接受許多不同的檢查，因為結果有時無法百分之百正常，而焦慮不已。
心身症的後遺症：對物質的依賴與醫療血拼
無論是查不出病理異常的心身症，或是對於身體罹病的高度焦慮，通通會讓患者去找許多醫師來確認自己的身體是否健康。特別在台灣這樣看診方便的社會，無論是診所或大型醫院，掛號都很方便，掛號與相關費用也不會太高，許多有慮病傾向，或是有心身症的人，就經常在各科門診徘徊。
許多醫師，看到病人焦慮的狀況，也大多會開立一些鎮靜類藥物，讓病人比較不會太緊張，偏偏許多鎮靜劑具有藥效遞減的耐受性(tolerance)，如果病人長期使用，效果會逐漸差，而需更高的劑量，長久下來，就出現對於這類鎮靜藥物的成癮性使用。有些患者，喝了一些酒之後，覺得比較放鬆，因此而養成持續使用酒精性飲料的習慣。
受心理因素影響的身體疾病
上面提到的是生理上沒有明顯病變的狀況，但其實有許多身體疾病，有確定的結構或生理異常，但其病程與嚴重度，受到病人本身精神狀態與情緒的影響很大，這也是廣義心身症的一種。
常見的案例包括：焦慮增加時氣喘病的發作變頻繁，發作時的嚴重度也提高。或者需要使用胰島素控制的第一型糖尿病患，為了避免發胖，故意減少劑量甚至暫時停用，以至於影響糖尿病的控制。
這類心身症，要精神科醫師、專門的心理師與各科的團隊密切合作，才能提供病人完整有效的治療服務，一方面保持病人的心理情緒安定，也間接促進生理疾病的控制與照顧。許多這類病患，必要的時候，也可以透過放鬆練習，或者心理治療得到幫助。
至於許多重大的身體疾病，經常讓患者有嚴重的心理壓力，例如心肌梗塞需要住到加護病房的人，腎衰竭必須洗腎的患者，或者罹患癌症面臨死亡威脅的病人等等，這些狀況在心身醫學發達的國家，如德國，會有專門的心理心臟科學(Psycho-cardiology)、心理腎臟科學(Psycho-nephrology)、心理皮膚科學(Psycho-dermatology)、心理腫瘤醫學(Psycho-oncology)等的專業團隊協助病人與其家屬適應，前三種團隊在台灣尚未形成，有關心理腫瘤醫學部分則已經有「台灣心理腫瘤醫學學會」推廣中。
心身症的處理
做過許多檢查，沒有嚴重異常的患者，建議持續由同一位心身醫學科醫師追蹤看診，盡量避免看過多的醫院與醫師。讓患者繼續向同一位熟悉這種狀況的醫師求診處理，是最重要的治療步驟。
因為任何新的醫師，對於患者的病情描述，若沒有花時間深入了解，會繼續不必要的檢查，開立效果有限的藥物，造成病人更多的疑慮與焦慮，所以減少「醫療血拼」是處理心身症最重要的初步目標。
對於那些可以達到這個目標的患者，必要時可以利用抗憂鬱藥物減少情緒的焦慮，改善睡眠，讓身體症狀獲得進步。但最重要就是學習接受身體的部分不適，而不是想用各種「特效藥」讓所有症狀消除。
目前市面上流行的「正念」(Mindfulness)減壓的團體或個別治療，對於這些症狀有部分的效果。個別的心理治療或心理諮商，讓個案更了解自己的身體特質，人格弱點以及現有的生活壓力、人際互動的困難，並學會更有效去因應，也都有助於病人用更健康合理的態度面對身體的些微不適。
心身醫學觀察筆記 