症狀與病理

醫學上,所有的問診都從病人的不適開始,這就是所謂的主訴(chief complaint)。這些主觀的不舒服,就是「症狀」(symptom)。任何的感染或者身體結構功能的異常,就是所謂的病理發現(pathological findings)導致症狀,病人才會感受到不舒服,而有尋求醫療協助的動機。所有的疾病,都是身體不適,加上相對應的病理(pathology)。例如,上呼吸道感染了某種病毒,而出現頭痛、流鼻涕、咳嗽、喉嚨痛等症狀,此時檢查會發現咽喉部位紅腫,體溫上升,如果去做鼻腔或者口咽部的黏液病毒檢測,會發現某種病毒的存在。

確定的病理是所有疾病可以客觀檢查出來的,不過在實際醫療中,有很多病人身體不舒服,卻無法找到相對應的病理發現,這種有症狀而無病理發現的案例,是臨床醫學最令醫師們頭痛的狀況。也是本文所要介紹的現象。

常見的心身症:有症狀沒有病理發現

在急診室,偶而會出現一些患者,有呼吸不順,胸悶胸痛,心悸等症狀,甚至有的還有喉嚨異物感、上腹部噁心、手麻腳麻、全身發冷發熱等不適感。一開始會讓醫師懷疑是氣喘或者心肌梗塞,但是初步的檢查都無法證實這些致命的疾病。這種來得快,而且有許多身體症狀的極度焦慮狀態,學名稱為「恐慌發作」(panic attack),這類病患通常在得知檢查結果正常後,心情安定下來,幾乎所有症狀很快就獲得緩解。  

如果這種症狀出現多次,當事人開始害怕這樣的發作,就可以稱他罹患了「恐慌症」(panic disorder)。恐慌症是很常見的精神疾病,根據美國與西歐的資料大約有1~3%的人會罹患此症。因為大多數發作的時候,身體的症狀十分明顯,會讓當事人懷疑自己是否有嚴重的身體疾病。

除了這種十分戲劇化的發作外,有些患者的身體不適沒有這麼劇烈與嚴重,而是像持續性或陣發性的消化系統症狀(拉肚子、便秘、腹痛等)、泌尿系統症狀(頻尿、泌尿道灼熱感等)、各種不同部位的疼痛、喉嚨異物感、心悸胸悶等等。這些相對溫和但是惱人的症狀,常常讓許多患者頻頻去看很多醫院,很多科的醫師,許多查不到確定的病理發現,最後才因為求診過程焦慮的言行,被其他科醫師建議來看精神科。 

這些比較溫和的狀況,過去被歸類為「類身體化症」(somatoform disorder),但自2013年起,DSM-5又將此類疾患重新定義為「身體症狀障礙症(somatic symptom disorder)」。這類精神障礙的命名多次改版都面臨劇烈修訂的過程,讓我們看到,即使在專家當中,對於這類疾病的命名也是意見紛紜。 總之,在臨床醫療的場合,就是有部分病人,他們的身體症狀明顯,但是找不到確切的病理發現,這就是標準的心身症。

自律神經失調?

許多病人會從醫師口中聽到一個名詞「自律神經失調」。這並非內科也非精神科的診斷,而是一種試圖解釋心身症狀的用語。  

自律神經系統(autonomic nervous system)包含交感神經系統(sympathetic nervous system)與副交感神經系統(parasympathetic nervous system),這兩套神經系統的中樞在大腦的底層,調控我們的血壓、心跳、呼吸、腸胃與泌尿系統的運作。正因為大多數人,平常都把注意力放在日常生活上,不會特別去注意自己身體臟器的運作,所以這些生理功能都是在「自律」神經系統的調控下正常的運作,不需要我們費心去注意。

交感神經系統是我們集中注意力面對生活壓力時特別會被刺激亢奮,這個系統主導臟器功能時,我們大多會心跳加速,血壓升高,瞳孔放大,呼吸變淺,一整個要去面對危機,準備戰鬥或逃跑(fight or flight)。反之,副交感神經系統佔優勢的時候,則是當我們放鬆,以愉悅的心情吃飯、散步、做愛、睡眠時。大多數健康的人,整天會有某個時段交感神經主導、另外一個時段由副交感神經主導。

但是有些人,因為工作或者家庭問題,交感神經系統經常佔上風,即使沒有事情了,也無法放鬆,順利把自主神經轉換為副交感神經主導,就會出現種種與自主神經系統有關的症狀:心悸、無法放鬆或失眠、肌肉緊張、內心不安。所有恐慌發作的人,發作當下交感神經極度亢奮,就是這種狀況。

這些現象其實與焦慮症的症狀是相似的,所以,經常有焦慮症患者得到自律神經失調的「診斷」。自主神經的失調,就是交感神經過度興奮,無法順利讓副交感神經來作用,而出現的身心症狀。因為自主神經系統幾乎都會影響到所有內臟系統,所以自主神經失調與心身症狀之間,就產生了無法切割的密切關聯。

對生病的焦慮

對於自己是否生病這件事,有一些人會出現高於常人的焦慮感,這在DSM-5的診斷中,被稱為「罹病焦慮症」(Illness Anxiety Disorder),過去舊的名稱包括「慮病症」(Hypochondriasis)。

有這種症狀的患者,通常不會有明顯的身體不適,但就是擔心自己罹患特定的疾病,有時就是覺得自己應該生了某種重大疾病,只是醫師查不出來。嚴重的罹病焦慮症患者,對於醫療人員口頭的保證,甚至正常的檢查結果,也不一定有信心,還會繼續的尋找更多的檢查與保證,造成自己、家人與醫師、醫療機構的莫大的困擾。 

對於自己身體的過度敏感與擔心,也經常出現在憂鬱症或焦慮症患者身上。可以簡單的說,焦慮、憂鬱與慮病是三個容易同時發生的狀況,因為對身體狀況的擔心,這些患者大多不認為自己有情緒或精神的問題,整天看各科醫師,接受許多不同的檢查,因為結果有時無法百分之百正常,而焦慮不已。

心身症的後遺症:對物質的依賴與醫療血拼

無論是查不出病理異常的心身症,或是對於身體罹病的高度焦慮,通通會讓患者去找許多醫師來確認自己的身體是否健康。特別在台灣這樣看診方便的社會,無論是診所或大型醫院,掛號都很方便,掛號與相關費用也不會太高,許多有慮病傾向,或是有心身症的人,就經常在各科門診徘徊。  

許多醫師,看到病人焦慮的狀況,也大多會開立一些鎮靜類藥物,讓病人比較不會太緊張,偏偏許多鎮靜劑具有藥效遞減的耐受性(tolerance),如果病人長期使用,效果會逐漸差,而需更高的劑量,長久下來,就出現對於這類鎮靜藥物的成癮性使用。有些患者,喝了一些酒之後,覺得比較放鬆,因此而養成持續使用酒精性飲料的習慣。

受心理因素影響的身體疾病

上面提到的是生理上沒有明顯病變的狀況,但其實有許多身體疾病,有確定的結構或生理異常,但其病程與嚴重度,受到病人本身精神狀態與情緒的影響很大,這也是廣義心身症的一種。  

常見的案例包括:焦慮增加時氣喘病的發作變頻繁,發作時的嚴重度也提高。或者需要使用胰島素控制的第一型糖尿病患,為了避免發胖,故意減少劑量甚至暫時停用,以至於影響糖尿病的控制。  

這類心身症,要精神科醫師、專門的心理師與各科的團隊密切合作,才能提供病人完整有效的治療服務,一方面保持病人的心理情緒安定,也間接促進生理疾病的控制與照顧。許多這類病患,必要的時候,也可以透過放鬆練習,或者心理治療得到幫助。  

至於許多重大的身體疾病,經常讓患者有嚴重的心理壓力,例如心肌梗塞需要住到加護病房的人,腎衰竭必須洗腎的患者,或者罹患癌症面臨死亡威脅的病人等等,這些狀況在心身醫學發達的國家,如德國,會有專門的心理心臟科學(Psycho-cardiology)、心理腎臟科學(Psycho-nephrology)、心理皮膚科學(Psycho-dermatology)、心理腫瘤醫學(Psycho-oncology)等的專業團隊協助病人與其家屬適應,前三種團隊在台灣尚未形成,有關心理腫瘤醫學部分則已經有「台灣心理腫瘤醫學學會」推廣中。

心身症的處理

做過許多檢查,沒有嚴重異常的患者,建議持續由同一位心身醫學科醫師追蹤看診,盡量避免看過多的醫院與醫師。讓患者繼續向同一位熟悉這種狀況的醫師求診處理,是最重要的治療步驟。  

因為任何新的醫師,對於患者的病情描述,若沒有花時間深入了解,會繼續不必要的檢查,開立效果有限的藥物,造成病人更多的疑慮與焦慮,所以減少「醫療血拼」是處理心身症最重要的初步目標。  

對於那些可以達到這個目標的患者,必要時可以利用抗憂鬱藥物減少情緒的焦慮,改善睡眠,讓身體症狀獲得進步。但最重要就是學習接受身體的部分不適,而不是想用各種「特效藥」讓所有症狀消除。  

目前市面上流行的「正念」(Mindfulness)減壓的團體或個別治療,對於這些症狀有部分的效果。個別的心理治療或心理諮商,讓個案更了解自己的身體特質,人格弱點以及現有的生活壓力、人際互動的困難,並學會更有效去因應,也都有助於病人用更健康合理的態度面對身體的些微不適。

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